Актуальность целостной оценки состояния организма

Сорокин О.Г., Ушаков И.Б. Актуальность целостной оценки сотояния организма. Сборник научных трудов шестого всероссийского симпозиума по проблемам боевого стресса. -М., 2007. - с.47 - 54.(Сокращенный вариант).

Современная медицина имеет в своем арсенале широкий набор средств, позволяющих успешно проводить диагностику и лечение заболеваний. Благодаря достижениям в области электроники, физики, химии, математики, других наук современная медицина обогатилась новыми методами, позволяющими более эффективно бороться с тяжелыми заболеваниями. В медицинскую практику с успехом внедряются ангиографические исследования, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковые внутрисосудистые методики. Широкие возможности для терапии предоставила экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови с использованием гравитационной хирургии. В последние годы активное развитие получили клеточные технологии, использующие для лечения заболеваний стволовые клетки. Дальнейший прогресс медицинской науки многие ученые связывают с углубленным изучением генетического аппарата человека, с перспективами, которые открывают исследования структуры ДНК. Развитие медицинской науки вступило в реконструктивный период, когда становится возможным вводить в клетки пациентов недостающие гены и заменять дефектные.

Данные факты свидетельствуют о значительных достижениях медицины в последние десятилетия и, что характерно, эти достижения, преимущественно, касаются изучения структурных элементов организма. Основной их целью является точная локализация патологических процессов, дефектов в организме и эффективное их устранение или замещение. Достижения клеточных технологий и генетики дают основание говорить о перспективах целенаправленного формирования полноценных структурных элементов организма, восстановлении отдельных органов и тканей.

Важными для практической медицины являются и исследования функциональных изменений в организме при заболеваниях. Оценить функции различных органов и систем помогают лабораторные тесты и пробы, электрофизиологические исследования. Однако в отличие от методов структурной диагностики их перечень в основном остался таким же, как десятки лет назад. Несмотря на появление современной аппаратуры, позволяющей быстро и с высокой точностью оценивать эти показатели, говорить о революционных открытиях в изучении функций органов и систем организма, сопоставимых с результатами исследования генетического аппарата, стволовых клеток, вряд ли возможно.

Правомерно прийти к заключению, что диагностика функциональных изменений в организме может служить лишь вспомогательным средством для более перспективных средств диагностики и лечения, основанных на изучении его структурных элементов. Будущее за исследованием тонких структурных элементов организма, таких как стволовые клетки и генетический аппарат человека.

Однако это далеко не так. Успехи в изучении структур организма связаны с научно-техническим прогрессом, появлением технических средств, позволяющих людям заглянуть в микромир. Человек в своем познании подобен ребенку, который разбирает игрушку для того, чтобы узнать, как она устроена. Он доходит до мельчайших составных частей исследуемого предмета и часто не может собрать его заново. (Возможно, на данном этапе такой взгляд можно отнести к генетическим исследованиям и изучению стволовых клеток.) Лишь позднее приходит понимание того, как функционально связаны части предмета между собой и целостное его восприятие во всей совокупности функций. С получением этих знаний появляется возможность полноценно управлять объектом исследования. Возможно, именно такая последовательность познания оказала решающую роль в наблюдаемой асимметрии изучения структурных элементов организма и их функций. Оценивая это явление, необходимо отметить, что в изучении последних еще не решена важная задача - установление общих закономерностей функционирования организма, позволяющих рассматривать его как единую систему взаимосвязанных структурных элементов. Определяя важность таких исследований, в статье Саркисова Д.С., рассматривающей вопросы общей патологии, было отмечено, что "в будущем первейшую задачу медицинской науки следует видеть в познании пока еще наименее известной и самой трудной для изучения области - работы организма как единой целостной системы".

Законы, описывающие организм как единое целое, в меньшей степени связаны с техническими достижениями, поэтому они более трудны для исследования. Данные закономерности носят абстрактный характер, раскрытие их связано с обобщением, синтезом того материала, который наработан в области медицины. Установление общих закономерностей функционирования организма предполагает обращение к единым законам развития различных форм материи, к неспецифическим механизмам ее реагирования. Несомненно, данное направление должно формироваться на стыке медицины, биологии, физики, химии, математики и других областей научных знаний.

Раскрытие подобных закономерностей позволит достичь гармоничного сочетания оценки структурных и функциональных изменений в организме и определит новые взгляды на диагностику, лечение и профилактику различных заболеваний, позволит решить многие проблемы, которые стоят сегодня перед практической медициной.

Необходимость разработки целостной оценки состояния организма может быть показана на примере применения существующих методов диагностики. Для единой трактовки врачами изменений в организме, характеризующих болезнь, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела международная номенклатуру заболеваний, которая основывается на принципах преимущественно качественной, структурной диагностики. Несомненно, при всей важности и значимости такой классификации использование ее сопряжено со стандартным подходом в оценке изменений в организме при болезни. Вводя стандарты, международная номенклатура заболеваний не учитывает индивидуальные особенности организма. За названием одной и той же нозологической единицы у разных людей скрыты характерные только для них особенности функционирования систем, которые не учитываются одинаковым диагнозом. Наличие нескольких заболеваний у пациента еще больше осложняет картину протекания болезни. Наблюдаемый при этом полиморфизм симптомов, синдромальных состояний создает значительные трудности для определения особенностей работы организма конкретного человека.

Такое положение осложняется дополнительной проблемой. Большой объем данных об организме человека создал необходимость разделения медицины на ряд дисциплин, зачастую мало связанных между собой. Выбирая специализацию по одному из направлений медицины, врач часто не уделяет должного внимания изменениям в организме, не относящимся к его сфере деятельности. Тем самым упускается из внимания связь изменений в различных органах, теряется первопричина болезни, создаются предпосылки неправильной тактики лечения заболевания.

Дополнительные исследования функций систем организма, проводимые на основе лабораторных тестов, электрофизиологических исследований не могут в должной мере исправить создавшееся положение. Подобные исследования предлагают перечень показателей, по которым достаточно сложно дать оценку функционирования организма в целом, совокупно оценить работу его органов, систем. Причиной тому - недостаточность наших знаний о взаимовлиянии процессов, протекающих в организме, проявляющихся в совокупном изменении показателей. Как следствие этого - отсутствие принципов целостной оценки состояния организма и входящих в его состав структурных элементов.

Как известно, на практике врач для оценки функций органов и систем руководствуется установленной нормой значений показателей. Данный параметр определяется среднестатистическими значениями показателей людей, у которых не наблюдаются клинические проявления заболевания. Однако норма значений показателей может также включать такие трудные для диагностики состояния как донозология, латентное течение заболеваний, хронические заболевания, протекающие без явных клинических проявлений. Помимо этого, на определение границ нормы оказывает влияние индивидуальная вариабельность значений показателей (Петленко В.П., Казаченко В.И., Пирожинский В.Н., 1996). По-видимому, именно этот фактор оказал решающее влияние на расширение диапазона нормы у ряда показателей, происшедшее за последние десятилетия. Наиболее наглядно это можно увидеть на примере изменений в трактовке содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы анализа периферической крови (табл.1). Ясно, что при введении более широкой нормы значений показателей необходимо было сохранить определенный баланс между учетом проявлений заболеваний и влиянием индивидуальной вариабельности. Ввиду неясной картины состояния, характеризующего предболезнь, для введения диапазона нормы предпочтение отдавалось индивидуальной вариабельности значений показателей. Поэтому введенная норма значений показателей может включать различные состояния предболезни и формы скрытого протекания заболеваний. В то же время такая норма не может учесть диапазон изменений индивидуальных значений показателей. Как следствие, у определенной когорты людей значения показателей в качестве референтных величин могут выходить за пределы той нормы, которая установлена руководствами и справочниками. Так референтные значения лейкоцитов периферической крови у мужчин составляют 3,9 - 10,6 х 109/л, у женщин - 3,5 - 11,0 х 109/л [10].

Информация, которую несет каждый показатель системы в отдельности, может существенно отличаться от их совокупной оценки, при которой учитывается взаимосвязь показателей между собой. Изолированное рассмотрение каждого показателя, определяемое как норма, при совокупной их оценке может свидетельствовать о протекающем заболевании. Наряду с этим, возрастание значений отдельных показателей выше установленной нормы не всегда указывает на патологию, а может быть связано с более высоким индивидуальным уровнем функционирования системы при хорошей или удовлетворительной сбалансированности ее показателей. Игнорирование подобных обстоятельств, с одной стороны, может привести к недооценке изменений в состоянии организма, связанных с проявлениями предболезни или начальной стадией болезни. Тем самым упускается возможность купирования заболевания на ранних стадиях применением простых профилактических мероприятий, коррекционных воздействий или щадящей терапии. С другой стороны, отсутствие совокупной оценки показателей может привести к необоснованным терапевтическим вмешательствам, направленным на коррекцию или лечение достаточно хорошо сбалансированных систем организма. Лечебные воздействия, применяемые при этом, могут оказать негативное воздействие, а сформированное состояние может быть хуже, чем было до лечения. Причем, не имея представлений об индивидуальных особенностях функционирования организма, врач, применяя терапевтические воздействия, будет стремиться к достижению стабильности неблагоприятного для пациента состояния.

Проблемы, связанные с определением нормы находят отражение не только в трудностях выявления состояний предболезни, скрытых форм заболеваний или вмешательств в хорошо сбалансированное состояние организма. При развитии заболевания этот фактор будет влиять на оценку течения, стадий болезни, определение эффективности и адекватности применяемых терапевтических воздействий, что может отразиться на тактике лечения, выборе средств терапии и дозовой нагрузке.

Вводя стандарты в диагностику, международная номенклатура заболеваний создала предпосылки к введению стандартных подходов и для терапии. Обычным в повседневной врачебной практике стало использование разработанных схем, алгоритмов лечения, рекомендаций, которые заставляют врача руководствоваться установленными или общепринятыми правилами терапии конкретной нозологии. Вряд ли стоит категорично отрицать эффективность разработанных терапевтических схем и рекомендаций. Применение их обосновано этиологией, патогенезом заболевания и использование рекомендаций в медицинской практике позволило вылечить многих пациентов. Однако нельзя не отметить конвейерный подход такой системы диагностики и лечения. Присваивая определенную нозологию для характеристики изменений в организме и проводя терапию по рекомендованным схемам (как правило, с одинаковой дозовой нагрузкой) современная медицина лечит болезнь, а не конкретного человека. Такой подход приводит к тому, что ошибка, неточность в установлении диагноза влечет за собой ошибку в лечении пациента, нанося ущерб его здоровью. По некоторым данным в США в результате врачебных ошибок ежегодно умирают до 98 тыс. пациентов (Kohn L.T., et al., 1999). При этом ведущее место в медицинской практике занимают ошибки выбора лекарственного средства и его дозы (Classen D.C., et al., 1997, Leape L. et al.,, 1995, Seeger J.D., et al., 1998, Tissot E., et al., 1999.

Врач, получающий обширную информацию об организме пациента в виде результатов исследований структурных изменений в органах и тканях и даже клетках с использованием самых современных методов, лабораторных данных, часто не имеет общей картины совокупных системных изменений в организме, не имеет о нем целостного представления. Следствием этого является невозможность, как правило, проводить целенаправленную терапию и прогнозировать результаты лечения. Организм пациента для врача нередко предстает объектом, воздействие на структуры которого могут привести к неожиданным результатам.

Интенсивное развитие фармакологии в последние десятилетия привело к появлению на рынке огромного числа лекарственных препаратов. Наряду с расширением возможности эффективного лечения самых сложных заболеваний появилась проблема побочных действий фармакопрепаратов, которая стала одной из актуальнейших проблем здравоохранения в мире (Овчинникова Е.А., 2003).

По данным работы (Shear N.H., et al., 2000) 2-3% в общей популяции людей страдают от побочных эффектов лекарств. Доля неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов среди госпитализированных пациентов в Германии оценивают в 43% (Schoenemann J., et al., 1998), в США - 30% больных (Shear N.H., et al., 2000), в Швейцарии - 65% (Fattinger K., et al., 2000, Lepori V., et al., 1999). Лекарственные осложнения занимают четвертое-шестое место по частоте летальных исходов после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей и инсультов и уносят в США более 100 тыс. жизней в год (Bates D.W., et al., 1998, Lazarou J., et al., 1998, Shear N.H., et al., 2000).

Побочные действия фармакопрепаратов стали не только серьезной медицинской и социальной, но также и большой экономической проблемой. Затраты, связанные с ними, в некоторых странах составляют до 15-20% бюджета здравоохранения. Полные национальные потери в США в связи с лекарственной терапией, из-за развития предотвратимых побочных реакций оцениваются от 17 до 29 млрд. долларов в год (Kohn L.T., et al., 1999).

Разрабатываемые меры по предотвращению побочных действий лекарственных препаратов, включающие выявление и анализ побочных эффектов лекарственных средств, своевременное информирование врачей и пациентов о возможных побочных реакциях и разработку специальных программ по оптимизации безопасного использования лекарств, вряд ли могут изменить ситуацию. Увеличение на рынке лекарственных средств с высокой биологической активностью, повышение сенсибилизации людей к химическим и биологическим веществам, взаимодействие препаратов друг с другом, использование недоброкачественных препаратов способствует не только сохранению, но и усугублению неблагоприятной статистики.

По мнению автора статьи (Астахова А.В., с соавт., 2000) даже у разрешенных к применению лекарственных препаратов побочные эффекты могут быть сразу не выявлены. Это связано с тем, что испытания часто проводятся на меньшем количестве больных, чем необходимо для выявления побочных действий фармакопрепаратов, и при использовании искусственных условий проведения исследований. На практике действие лечебного препарата может изменяться под влиянием таких факторов как возраст пациента, сопутствующие заболевания, взаимодействие лекарств между собой и с пищевыми продуктами, индивидуальная непереносимость. Иногда после регистрации препарата требуется несколько лет для установления связи между его приемом и лекарственным осложнением.

Выход из создавшегося положения может быть связан с возможностями, которые открывает целостная оценка состояния организма. Знание совокупных системных изменений, происходящих в организме, позволит оптимизировать подход к назначению лечебных препаратов, даст возможность подбора индивидуальных эффективных схем терапевтических воздействий. Врач в течение всего заболевания пациента будет иметь не отдельные обрывки информации разрозненных показателей, оценивающих функции отдельных систем, а целостную картину происходящих в организме изменений. Такие исследования позволят на ранних этапах лечения выявлять неблагоприятное действие фармакопрепаратов и своевременно предупреждать их побочные эффекты, не доводя до серьезных осложнений.

Несомненно, важным условием снижения побочных действий лечебных препаратов является использование целостной оценки состояния организма, его систем и органов при испытаниях фармакопрепаратов, проводимых до регистрации. Применение подобных исследований позволит повысить эффективность проверки лечебных средств, даст возможность оценить препараты не только по воздействию на органы, ткани - мишени, но и определит их влияние на работу организма как единую целостную систему. Нередко, эффективное лечебное действие препаратов на одни органы, ткани может сопровождаться негативным влиянием на другие и ухудшение состояния организма в целом. В итоге, излечение основного заболевания может привести к приобретению новых болезней. Использование целостной оценки состояния организма позволит выделить из огромного числа медикаментов те лечебные препараты, которые успешно сочетаются с регуляторными процессами организма, функциями его органов и систем и при этом не нарушают механизмы восстановления, заложенные в самом организме. Эффективному применению в медицинской практике выбранных препаратов будет способствовать подбор индивидуальных доз и схем лечения.

В связи с ростом побочных эффектов фармакопрепаратов, большее внимание следует уделить средствам немедикаментозной коррекции состояния организма. Разнообразие их велико, они включают как нетрадиционные, так и традиционные методы воздействия. Применение целостной оценки состояния организма позволит объективно оценить их эффективность, будет способствовать разработке индивидуальных подходов к их применению. Возможность использования средств немедикаментозной коррекции состояния организма позволит снизить нагрузку на организм лекарственных препаратов, уменьшит проявление побочных эффектов, позволит мобилизовать ресурсы и восстановительный потенциал самого организма.

Целостная оценка состояния организма важна не только для диагностики и лечения, но и для профилактики. Заболевание легче предупредить, чем лечить. Профилактическая медицина еще в годы Советского Союза сформировала систему диспансеризации населения, предусматривающую регулярное прохождение медицинского обследования. Ежегодная диспансеризация с тех пор превратилась преимущественно в формальное мероприятие, занимающее много времени и требующее значительных материальных затрат. Целостная оценка состояния организма, определяемая на основе единой системы взаимосвязанных структурных элементов, позволит с большей результативностью проводить такие обследования. Регулярное их проведение даст возможность выявления ранних, донозологических нарушений в организме, которые можно будет своевременно устранять, предотвращая развитие заболевания. Создание доступных методов целостной оценки состояния организма будет способствовать развитию массовой профилактической медицины.

Подход, в основе которого лежит целостная оценка состояния объекта исследования, не должна ограничиваться организмом. Общие принципы работы организма как единой целостной системы могут быть применены для оценки функций систем, органов и даже клеток. Особое внимание следует уделить клеткам, изучение функционирования которых сегодня как никогда актуально. Технические средства, достижения в исследовании тонких структур организма дают возможность проводить манипуляции на клеточном и молекулярном уровне и такие технологии уже интенсивно внедряются в медицинскую практику и нашу повседневную жизнь. Появились клиники, использующие для лечения стволовые клетки, в продажу поступают генетически измененные продукты питания. Безопасность внедрения таких новшеств в нашу жизнь ставится под сомнение многими учеными. Бурное развитие исследований тонких структур и манипуляции с ними при отставании изучения их функций могут создать реальную угрозу для здоровья многих людей. Использование целостной оценки состояния клетки на основе единой системы взаимосвязанных ее структурных элементов не только позволит полноценно и предсказуемо управлять работой клетки, но и создаст необходимые условия для безопасности таких манипуляций.

Подводя итог, следует отметить важность оценки работы организма как единой целостной системы для многих направлений медицины. Целостная оценка состояния организма и его структур является той проблемой, решение которой позволит осуществить индивидуальный подход в диагностике, лечении и профилактике заболеваний, даст возможность, не нарушая физиологических основ организма, эффективно мобилизовать его ресурсы для компенсации возникающих нарушений. Сочетание исследований структур организма с целостной оценкой их функций позволит проводить целенаправленные, контролируемые воздействия на организм, с успехом лечить даже самые тяжелые заболевания.